Βελονισμός και Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα
Το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα – ΣΚΣ είναι πιθανότατα το συχνότερο σύνδρομο παγίδευσης νεύρου στον οργανισμό και μετά βεβαιότητας το πλέον γνωστό. Ως σύνδρομο νευρικής παγίδευσης χαρακτηρίζεται η παθολογική κατάσταση, κατά την οποία ένα επίσημο νευρικό στέλεχος πιέζεται σε συγκεκριμένη ανατομική περιοχή από συγκεκριμένη ανατομική δομή. Στην περίπτωση του καρπιαίου σωλήνα, η ανατομική αυτή περιοχή είναι η καμπύλη διαμόρφωση των οσταρίων του καρπού, τα οποία δημιουργούν μία αύλακα. Από την αύλακα αυτή διέρχονται 9 τένοντες (σκληρός, ανένδοτος συνδετικός ιστός) και το μέσο νεύρο, ευγενές μόριο και ιδιαίτερα ευαίσθητο στην πίεση.
Η αύλακα αυτή μετατρέπεται σε σωλήνα από τον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού, ο οποίος λειτουργεί ως «οροφή» και μετατρέπει την αύλακα σε κλειστό, ανένδοτο διαμέρισμα. Εάν για οποιοδήποτε λόγο διαταραχθεί ο χώρος του διαμερίσματος αυτού, η πρώτη ανατομική δομή που θα διαμαρτυρηθεί για τη στενότητα του χώρου είναι το μέσο νεύρο και τα συμπτώματα περιλαμβάνουν άλγος, αιμωδίες και αίσθημα νυγμών στην περιοχή κατανομής του μέσου νεύρου και χαρακτηριστική νυκτερινή αφύπνιση.
Το οπλοστάσιο της Δυτικής ιατρικής περιλαμβάνει παυσίπονα και αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ακινητοποίηση με νάρθηκα είτε γύψινο είτε αφαιρούμενο – προκατασκευασμένο, νευρικό block, συνήθως με συνδυασμό τοπικού αναισθητικού – κορτιζόνης βραδείας δράσεως και, ως τελική λύση, χειρουργική θεραπεία. Τα φάρμακα είναι το λογικό πρώτο βήμα και αυτό που θα προτείνει ο φαρμακοποιός. Με το ίδιο ακριβώς σκεπτικό, ο φυσικοθεραπευτής θα προτείνει φυσικοθεραπείες. Ωστόσο, αμφότερα τα σκεπτικά πάσχουν σε ένα καθαρά μηχανικό ζήτημα στενότητας χώρου.
Η ακινητοποίηση και ανάπαυση έχει μια λογική ως παροδικό μέσο ανακούφισης αλλά αυτό ακριβώς είναι και το μειονέκτημα της μεθόδου, με τις υποτροπές να αποτελούν τον κανόνα. Με την επάνοδο στις φυσιολογικές δραστηριότητες, επιστρέφουν και τα συμπτώματα. Η τοπική έγχυση φαρμακευτικών ουσιών ή wet needling έχει επίσης λογική, το μεν αναισθητικό διότι μπλοκάρει τους υποδοχείς του πόνου, η δε κορτιζόνη βραδείας δράσης, διότι υποτίθεται ότι θα μειώσει τοπικά την φλεγμονή, ειδικά εάν αυτή είναι όντως η υποκείμενη αιτία της στενότητας χώρου.
Αντιθέτως, συστηματική χορήγηση κορτιζόνης πάσχει δομικά στο σκεπτικό, καθώς πέρα από την ισχυρή αντιφλεγμονώδη της δράση, προκαλεί σημαντική κατακράτηση υγρών και συνακόλουθη διόγκωση των ιστών. Άλλωστε, αυτός θεωρείται ο κυρίαρχος παθογενετικός μηχανισμός για την αυξημένη επίπτωση του ΣΚΣ κατά την περίοδο της κύησης, όπου απλώς συνιστάται υπομονή, καθώς, μόλις υποχωρήσει η φυσιολογική πλημμυρίδα ορμονών, κατά κανόνα υποχωρούν και τα συμπτώματα από τον συνωστισμό στον καρπιαίο σωλήνα.
Κάπου εδώ, οι συντηρητικές μορφές παρέμβασης εξαντλούνται και τότε ο χειρουργός, Ορθοπεδικός, Γενικός ή Πλαστικός, θα συστήσει την θεωρούμενη και ως μόνιμη και τελική λύση, την χειρουργική διάνοιξη του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού και την ανακούφιση του μέσου νεύρου από τη συνεχή πίεση. Το σκεπτικό είναι ακριβώς αυτό που προαναφέρθηκε και για άλλες επαγγελματικές ομάδες. Έτσι, ένας χειρουργός αισθάνεται υποχρεωμένος να συστήσει χειρουργική θεραπεία και συνήθως το κάνει μετά χαράς. Το πρόβλημα είναι ότι την χαρά αυτή δεν συμμερίζονται οι περισσότεροι ασθενείς, με το φαινόμενο του doctor shopping να εμφανίζει ανησυχητικές διαστάσεις, καθώς πολλοί ασθενείς αρνούνται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση και επιμένουν να αναζητούν κάποια λιγότερο επιθετική αντιμετώπιση.
Εναλλακτική λύση μπορεί να προσφέρει ο βελονισμός, ειδικά σε ήπια ή/και μέσης βαρύτητας περιστατικά, εφόσον βέβαια συμπεριληφθεί στις προτεινόμενες επιλογές. Η μέθοδος είναι ελάχιστα παρεμβατική, απαιτεί κάποιες συνεδρίες ανάλογα με τη βαρύτητα και κυρίως την χρονιότητα του περιστατικού αλλά σχεδόν ποτέ δεν καλύπτεται από την κρατική ή την ιδιωτική ασφάλιση. Έτσι, οι ασθενείς που ήδη πληρώνουν την υποχρεωτική κρατική αλλά και την προαιρετική ιδιωτική ασφάλιση δυσανασχετούν με το ενδεχόμενο να επιβαρυνθούν περαιτέρω οικονομικά και συχνά επιλέγουν απευθείας τη δραστικότερη λύση, η οποία καλύπτεται ασφαλιστικά, από την ηπιότερη λύση, η οποία όμως δεν καλύπτεται ασφαλιστικά.
Ωστόσο, ο Ορθοπεδικός Χειρουργός που εφαρμόζει ο ίδιος βελονισμό, αποκτά αυτομάτως σημαντικό πλεονέκτημα, καθώς είναι σε θέση να προσφέρει στον ασθενή του δύο λύσεις αντί της συνήθους μίας και μοναδικής. Με τα σύγχρονα δεδομένα Ιατρικής Ηθικής, ο ιατρός θεωρείται πλέον τεχνικός σύμβουλος του ασθενούς για το συγκεκριμένο ιατρικό πρόβλημα που τον απασχολεί. Ως τεχνικός σύμβουλος οφείλει να παρέχει πλήρη ενημέρωση στον ασθενή του και να αφήσει τον ίδιο να αποφασίσει. Η απόφαση, μετά από πλήρη και ειλικρινή ενημέρωση, ανήκει πλέον στον ασθενή, όχι στον θεράποντα ιατρό. Η ευθύνη του θεράποντος ιατρού εξαντλείται στην πλήρη και ειλικρινή ενημέρωση, παρουσιάζοντας ΟΛΑ τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα ΟΛΩΝ των μεθόδων.
Βέβαια, η πραγματικότητα απέχει παρασάγγας. Άλλωστε, βασική συνιστώσα του σεναρίου αυτού είναι πως ο ιατρός αμείβεται από τον ασθενή (ή την ασφάλειά του) ακριβώς για αυτόν τον λόγο, την πλήρη και ειλικρινή παράθεση ΟΛΩΝ των δεδομένων. Δυστυχώς, κανένα από τα εμπλεκόμενα μέρη, ασθενείς, ιατροί και ασφαλιστικές εταιρείες και φορείς, δεν επιθυμεί πραγματικά το σενάριο αυτό, κατά το οποίο η λήψη της απόφασης είναι αποκλειστικό δικαίωμα του ασθενούς.
Εφόσον τελικά ο ασθενής επιλέξει τη λύση του βελονισμού, η αντιμετώπιση μπορεί να είναι αμιγώς Ανατολική, με πλήρη λήψη Ανατολικού ιστορικού (τις περίφημες 20 ερωτήσεις), πλήρη κλινική εξέταση, ειδικά του σφυγμού και της γλώσσας, ταξινόμηση του ασθενούς με βάση τα Πέντε Στοιχεία ή Φάσεις και ακολούθως προσωποποιημένη αντιμετώπιση όχι μόνο του ΣΚΣ αλλά του ασθενούς συνολικά. Το σενάριο αυτό θεωρείται μάλλον σπάνιο μεταξύ των ιατρών-βελονιστών αλλά κυριαρχεί μεταξύ μη ιατρών-βελονιστών, πιθανώς λόγω ανεπαρκούς γνώσης της υποκείμενης ανατομίας.
Εναλλακτικώς, για έναν ασθενή που για οποιονδήποτε λόγο δεν επιθυμεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, ο ιατρός-βελονιστής, ιδανικά ο Ορθοπεδικός-βελονιστής, θα συστήσει τον βελονισμό, τονίζοντας πως, επί αποτυχίας της μεθόδου, παραμένει πάντοτε ανοικτό το ενδεχόμενο χειρουργικής θεραπείας. Ωστόσο, ακριβώς επειδή ο βελονισμός αποτελεί ήπια παρέμβαση, το ενδεχόμενο μελλοντικής υποτροπής δεν μπορεί να αποκλειστεί και αυτό θα πρέπει να αναφερθεί εξαρχής. Επίσης δεν μπορεί να υπολογισθεί με ακρίβεια ο ακριβής αριθμός συνεδριών που θα απαιτηθούν τελικά, κάτι που ενδιαφέρει άμεσα τον ασθενή, καθώς αυτό καθορίζει το τελικό κόστος. Λύση στην οικονομική συνιστώσα μπορεί να αποτελέσει η εξαρχής συνολική αποτίμηση της θεραπείας, ανεξαρτήτως του αριθμού συνεδριών που θα απαιτηθούν τελικά.
Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, συνεξετάζονται πολλές μορφές βελονισμού, με το τελικό συμπέρασμα να είναι, ως συνήθως, διφορούμενο. Οι περισσότερες εργασίες αφορούν κλασσικό σωματικό βελονισμό, αρκετές αφορούν ηλεκτρο-βελονισμό και σχετικά πρόσφατα βελονισμό με laser. Αρκετές εργασίες αφορούν προσωποποιημένη προσέγγιση, με τις νεώτερες και ειδικά όσες αφορούν ιατρικό βελονισμό να ακολουθούν τυποποιημένη προσέγγιση, η οποία διευκολύνει αφάνταστα στην επεξεργασία των αποτελεσμάτων. Οι συνεδρίες βελονισμού γίνονται συνήθως δύο με τρεις φορές την εβδομάδα και απαιτούνται σχετικά ισχυρές βελόνες.
Η επιλογή των σημείων αφορά απαραιτήτως τον μεσημβρινό του Περικαρδίου, με το σημείο βελονισμού PC-7, στο 100% των περιπτώσεων, ακολουθεί το PC-6 και τρίτο το PC-8, σε μία μικρο-εφαρμογή της μεθόδου «chain and lock».
Άλλα γενικά σημεία είναι το LI-4 και το LI-11, ενώ, εκμεταλλευόμενος τη μεταφορά ενέργειας μεταξύ γειτονικών μεσημβρινών, μπορεί κανείς να επιλέξει τα σημεία από τους μεσημβρινούς LU και HT, με εντόπιση στην πτυχή του καρπού, ονομαστικά LU-9 και HT-7. Με τον τρόπο αυτό, με 5 μόνο βελόνες σε κάθε πλευρά, εφαρμόζεται βελονισμός είτε στο πάσχον άκρο είτε στο υγιές είτε και στα δύο.
Προσοχή χρειάζεται στους έντονους χειρισμούς σε ένα κλειστό διαμέρισμα. Αιμορραγία εντός του διαμερίσματος αυτού μπορεί να επιδεινώσει ή σε σπάνιες περιπτώσεις να δημιουργήσει de novo, τα συμπτώματα πίεσης. Η αυξημένη προσοχή αφορά τις περιπτώσεις κλειστών διαμερισμάτων, τους έντονους χειρισμούς κοντά σε αγγεία, όπως και την εφαρμογή βελονισμού σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά σε οποιαδήποτε μορφή και συνήθως για άλλη αιτία. Το ΣΚΣ, επιπόλαια θεωρούμενο απλό στην θεραπεία του, μπορεί να συγκεντρώνει όλους τους ανωτέρω παράγοντες, με τη δυναμική να προκαλέσουν επιπλοκές και ανεπιθύμητες ενέργειες.
Με βάση την κοινή λογική, ο Ορθοπεδικός βελονιστής θα συστήσει τον βελονισμό σε ήπια και μέσης βαρύτητας περιστατικά ΣΚΣ. Σύσταση βελονισμού σε βαριά περιστατικά, ειδικά επί παρουσίας ατροφίας των μυών του θέναρος, παύει να αποτελεί απόπειρα συγκερασμού Δυτικής και Ανατολικής ιατρικής και εισέρχεται στο πεδίο της Κακής Άσκησης της Ιατρικής – Malpractice, με όλες τις προβλεπόμενες νομικές συνέπειες. Βέβαια, επί εγκατεστημένης ατροφίας σε χρονίζοντα περιστατικά ούτε η χειρουργική διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου δίνει λύση, γεγονός που πολύ σπάνια συμπεριλαμβάνεται στην πληροφορημένη συναίνεση – informed consent.